Błądzić po ludzku

Błądzić po ludzku

Łacińska sentecja „Errare humanum est, sed in errore perseverare diabolicum” przypisywana jest zarówno Senece, Cyceronowi, jak i św.Hieronimowi. W dokładnie tym brzmieniu nie występuje, zdaje się, u żadnego z nich. Najbliżej polskiemu tłumaczeniu „błądzić jest rzeczą ludzką, lecz diabelską w błędzie pozostawać” wypowiada się św. Augustyn.

Cyceron za Seneką pisał raczej, że trwać w błędzie jest głupotą. Od głupoty do diabelstwa, czyli grzechu droga nie jest daleka, można więc przyjąć, że wszyscy ci wielcy mistrzowie rozumu uznawali ludzkie prawo do błędu, potępiali zaś uparte w błędach trwanie.

Stara mądrość
Katolicka nauka tę życiową mądrość rozwija zarówno w formie nauczania o grzechu pierworodnym, czyli przyrodzonej ułomności ludzkiej natury, w sakramencie pokuty, jak i w nauczaniu o Bożym Miłosierdziu, które ową przyrodzoną ludzką wadę gładzi. Roztropność Kościoła jak zwykle o całe wieki wyprzedza mądrość tego świata, bo współczesne rozumienie nieuchronności występowania błędów popełnianych przez ludzi, przede wszystkim w dziedzinach krytycznych, takich jak transport czy medycyna liczy sobie raptem nieco ponad 30 lat. Poglądy te przebijają się zresztą do szerszej świadomości społecznej z niemałym trudem, a znacząca część niechrześcijańskich religii, łącznie ze świeckim humanizmem wychodzi z założenia, że możliwe jest ukształtowanie człowieka tak, żeby błędów nie popełniał. Taka wiara jest jednak herezją zarówno z punktu widzenia Kościoła, jak i nauk ścisłych.

Niedoskonała natura
Zarówno obserwacje życiowe, jak i badania naukowe ludzkiej bezbłędności jasno przeczą. Dopóki w działaniach występuje jakikolwiek czynnik ludzki błędy będą się zdarzać. Co więcej nie jest możliwe zaprojektowanie całkowicie bezbłędnego systemu w pełni automatycznego. Wynika to z natury świata, ale i za samej współczesnej definicji błędu, który nie jest w niej jedynie wynikiem nieoczekiwanym, ale wynikiem niechcianym względem pierwotnych założeń. W tej nowoczesnej definicji uznanie czegoś za błąd jest zatem możliwe jedynie w analizie post-hoc i w odniesieniu do jakichś przyjętych wcześniej kryteriów.
Bez spełnienia tego warunku dowolny wynik działań ludzkich czy maszynowych jest po prostu wynikiem ani błędnym, ani prawidłowym. Przypomina to Pawłowe wyjaśnienie istoty grzechu, który nie istnieje bez prawa. W związku z tym, jakiekolwiek działanie, którego oczekiwany wynik określamy zawczasu, jeśli tylko odbywa się w środowisku zmiennych i nieprzewidywalnych czynników zewnętrznych może dać efekt błędny, bo niezgodny z pierwotnym planem. W takim środowisku czynnik ludzki jest wówczas nie tylko jednym ze źródeł błędów, ale i ważnym, jeśli nie najważniejszym narzędziem ich unikania. To człowiek bowiem potrafi myśleć nieszablonowo, przewidywać nieprzewidywalne i reagować elastycznie. Prawidłowo zaprojektowany system musi właśnie uwzględniać te jakościowe cechy człowieka. Jeśli będzie nadmiernie sztywny to ze szkodą dla jakości i bezpieczeństwa.

Konieczne staranie
W nowoczesnych systemach zarządzania bezpieczeństwem jedynie podrzędną rolę pełni karanie czy w ogóle strach przed karą. Podobnie jak w nauczaniu Kościoła nacisk kładzie się na dążenie do dobrego wyniku, nie unikanie złego. Regulacyjne ramy, czyli w Kościele prawo Boże, a w świecie doczesnym akty prawne, wytyczne i procedury mają określać warunki brzegowe ludzkich działań. Brzegowe, czyli takie, o których z całą pewnością wiemy, że wychodzenie poza nie znacząco zwiększa ryzyko wyniku niezgodnego z oczekiwaniami. Podobną zasadą kieruje się Kościół w interpretacji przykazań, gdzie z samego ich przestrzegania będzie wynikać po prostu dobre, szczęśliwe życie doczesne. Do zbawienia potrzebna jest jeszcze własna inicjatywa człowieka, czyli najpierw sama chęć jego dostąpienia, a potem działanie zgodne z Bożymi zamiarami wobec nas w znacznie szerszym zakresie niż tylko wypełnianie przykazań.
Podobnie działają nowoczesne systemy zapewnienia jakości i bezpieczeństwa. Na przykład w lotnictwie załoga samolotu dysponuje całym zestawem reguł, procedur i list kontrolnych, których wypełnienie maksymalizuje szanse szczęśliwego lotu. Jednak sam wynik, szczęśliwe odbycie tegoż lotu zależy już od starań i działań samej załogi.

Bezpieczeństwo w medycynie
W medycynie minęło niedawno 20 lat od pierwszej deklaracji o dążeniu do wprowadzenia analogicznego do rozwiązań znanych w transporcie lotniczym, nowoczesnego systemu zarządzania bezpieczeństwem. W krajach, gdzie takie rozwiązania w międzyczasie wprowadzono, np. w Danii rezultaty są więcej niż obiecujące – Dania ma w tej chwili jeden z najlepszych i najbezpieczniejszych systemów opieki zdrowotnej na świecie. Za to wcale nie najdroższy, w skali Europy mieszczący się typowej średniej kosztów funkcjonowania.

Bezpieczeństwo na drogach
Jednak jeszcze lepiej zalety takiego podejścia widać w transporcie drogowym. Wypadki komunikacyjne kosztują grubo ponad milion ludzkich istnień rocznie na świecie, a kilkadziesiąt milionów odnosi w nich poważne obrażenia. Oczywiście bezpieczeństwo na drogach wymaga przede wszystkim odpowiedniej infrastruktury – w krajach bogatych śmiertelnych wypadków jest proporcjonalnie mniej. Niemniej nawet w krajach zamożnych około 10-15 lat temu zaczęto odnotowywać stagnację w statystykach bezpieczeństwa na drogach. Zwrócono wówczas uwagę, że czynnik ludzki jest nadal główną przyczyną zdarzeń drogowych. I choć w naszym kraju „tryumfy” święci aktualnie strategia surowszych kar, to w krajach komunikacyjnie wyżej rozwiniętych dawno już zauważono, że same kary mają niewielki wpływ na zachowania użytkowników dróg, zwłaszcza tych najbardziej narażonych, czyli pieszych, rowerzystów i motocyklistów. Analiza ich zachowań pozwoliła wyodrębnić grupy szczególnego ryzyka, np. młodzież oraz zidentyfikować zachowania najbardziej groźne, np. pisanie SMSów w trakcie poruszania się po ulicach. Dzięki temu można było skuteczniej komunikować ryzyko związane z takimi zachowaniami czy ograniczeniami wynikającymi z wieku albo chorób.
Taka komunikacja kierowana jest również do użytkowników pojazdów kołowych, aby rozumieli na przykład jakie praktyczne znaczenie ma pierwszeństwo pieszych na przejściach i jakich środków ostrożności wymaga się od nich. Uzupełniona o odpowiedni nadzór nad ruchem drogowym, pomagający ograniczać groźne zachowania użytkowników dróg zanim jeszcze doprowadzą do jakichkolwiek następstw taka strategia jest w praktyce istotnie skuteczniejsza niż surowe karanie sprawców wypadków dopiero po fakcie.

Nieunikniona niedoskonałość
Kościół zawsze nauczał, że grzech jest nieodłącznym elementem ludzkiej natury i do samej paruzji będzie nam towarzyszył. W związku z tym zostawia Bogu wymierzanie sprawiedliwości, a skupia się na sposobach radzenia sobie z grzechami tak, aby nie stały na drodze do zbawienia i aby możliwie unikać ich w przyszłości. Gdyż powtarzanie tych samych błędów nie tylko nie podoba się Panu, ale i w całkiem doczesnym sensie jest głupotą.
Analogicznie rozumie ludzką ułomność współczesna nauka – ludzka niedoskonałość, w tym niezdolność do maszynowego powtarzania czynności z zawsze dokładnie takim samym wynikiem nie da się całkiem wyeliminować. Poprawa bezpieczeństwa i warunków życia ludzi wymaga opracowania zasad uwzględniających ową niedoskonałość, która jednocześnie w wielu wypadkach jest zaletą i naszą realną przewagą nad najdoskonalszymi nawet maszynami. ■

Dr Jarosław